최근 상급의료기관(대학병원)이 중증 환자 위주로 진료하며, 경증질환자의 비중을 제한하는 보건정책이 강화되고 있습니다. 이러한 방향에 전적으로 동의합니다. 그런데 현재 일반질환군, 전문질환군의 분류는 질병 자체의 중증도가 아니라 청구건수가 일반의원에서 많이 나오면 일반질환군, 종병/상급병원에서 많이 나오면 전문 질환군으로 분류되는 실정입니다.
이에 따라 당뇨병은 일반 (경증) 질환으로 분류되는데 이보다 질병의 중증도상에서는 하위인 대사 증후군은 전문질환군으로 분류되는 아이러니한 상황이 있습니다.
이러한 불합리한 분류에 해당되어 있는 질환이 심부전증입니다. 심부전증은 정의 자체가 모든 심장질환의 마지막 합병증으로, 심질환중 가장 사망률이 높음에도 불구하고 I50 코드가 1차의료기관에서 -심초음파, 피검사 등과 관련해- 많이 발행되어 일반진료 질병군으로 분류되어 있는 문제가 있습니다.
이러한 상황이 해결되지 않은 상태로 상급의료기관의 전문질환군 %가 더 강화되는 정책이 강화되면 심부전 환자의 종병/상급종합병원 진료에 차질이 있을 수 있습니다.
이에 따라 심부전학회에서는 수년 전부터 심부전 전체 환자가 아니라 이중 입원 치료가 필요한 중증 환자 (전체 심부전 환자의 2.87% 정도로 추계)만 I50.1 코드로 구분해 전문 질환으로 지정해 주시기를 요청하여 추진하고 있습니다.
이에 대한 개요를 아래와 같이 정리합니다.
1. 요청 개요
(1) 심부전 환자 중 (1)폐부종을 동반하여 입원 치료가 필요한 중증 심부전 환자 및 (2) 희귀 난치성 질환으로 산정특례 대상이며 상급의료기관의 집중 관리가 필요한 심근증, 심근염 : I50.1, I41, I42를 심부전 전문 질환군으로 신규 지정 -심부전 환자 규모: 유병률 2.58%, 인구 10만명당 약 2,580명 -중증 심부전 환자 규모: 인구 10만명당 74명/2020년으로 전체 심부전 환자 중 2.87%에 해당 -심근증 환자 규모: 유병률(비후성 심근증 0.03% 2016년, 확장성 심근증 인구 10만명당 1.39명)] -심근염 환자 규모
(2) 전체 심부전 (ICD I50)중 I50.1 폐부종을 동반한 중증 좌심실 부전 (Left ventricular failure with pulmonary edema)을 대상군으로 함 -해당 질환 코드가 이미 통계청 한국표준질병·사인분류 제9차에 존재 (3) 심근증 대상 질환은 I42.0 – I42.3, 심근염 대상 질환은 I41
2. 현황
(1) 상급종합병원의 질병군별 환자의 구성비율을 판단하기 위한 KADRG 분류체계에서 전문질환은 주로 대형병원에서만 진행 가능한 수술/시술 위주로 분류되어 있음
(2) 약제 치료중에도 치명도가 높아 기계적 보조 요법이 필요한 경우 전문 질환으로 지정되어 있음 (예, E660 폐부종 및 호흡기 부전)
(3) 심부전증의 경우 중증도 구분 없이 일괄 일반진료 질병군으로 분류되어 있음 (F630 심부전 및 쇽)
3. 중증 심부전의 전문 질환 지정이 필요한 이유
(1) 높은 사망률로 지속적인 집중 치료 필요 -심부전 환자의 전체 사망률은 5.7%/2020년 (인구 10만명당 심부전으로 인한 사망은 15.6명/2020년) -심부전으로 인한 입원중 사망은 16%에 달함 (2020년 전체가 아닌 입원 중 사망임) - 중증 심부전 환자는 전체 심부전 환자에 비해 생존률이 현격히 낮음
. - 심부전 환자가 1회 입원할 경우 외래 진료비의 24배 이상의 비용이 소요됨
- 중증 심부전으로 1회 이상 입원한 심부전 환자의 사망률은 입원을 경험하지 않은 일반 심부전 환자에 비교해 시간이 지날수록 점점 나빠져 지속적인 관리가 필요
(2) 집중 치료로 사망/재입원률 대폭 감소가 가능 -중증 심부전 입원 환자에서 표준 치료법 적용으로 사망/재입원률 60% 감소가 보고됨 (서울대학교병원 급성 심부전 환자 대상 연구. 서울대학교 순환기 내과 이해영 등) -중증 심부전 입원 환자에서 퇴원전 교육/퇴원 후 외래 진료 안내로 사망률 60%
절감을 보고 (서울대학교 병원 급성 심부전 환자 대상 퇴원 전후 교육 효과 임상 연구. 서울대학교 간호대학 황보영 등)
4. 심근증/심근염 질환군의 전문 질환 지정이 필요한 이유
(1) 희귀난치성 질환은 발생 빈도가 낮고, 치료 방법이 제한적이며, 치료비용이 매우 높은 질환들임
(2) 심근증이 전문질환군으로 지정되어야 상급종합병원의 지속 진료가 가능해져 환자들에게 보다 나은 의료 서비스를 제공하고, 의료비 부담을 경감시키며, 전체 국민 건강 증진에 기여할 수 있음
(3) 심근증 질환군은 유전자 검사, 가족/유전 상담 등 다학제 접근이 필요한 질환으로 상급종합병원의 진료가 반드시 이루어져야 효과적 관리가 필요함
(4) 심근염 질환은 드믄 질환이지만 covid-19 질환에서 보는 것과 같이 발생시 급격한 환자 상태 악화가 발생하는 경우가 있어 집중 치료가 필요함. 미국의 경우 급사의 약 1.3%가 심근염에 의한 것이라는 보고가 있음
5. 보건 비용 효과상 중증 심부전+심근증 질환의 전문 질환 지정이 도움이 되는 이유
(1) 전체 심부전 환자 중 중증 심부전이 차지하는 비율은 약 2.87%로 건강보험재정 부담이 크지 않음 (인구 10만명당 74명/2020년)
(2) 중증 심부전 환자가 다시 입원을 경험하지 않고 외래 진료만으로 조절되면환자 당 진료비의 96%가 절감됨 (해당 연도 입원 진료비 853만원 대 외래진료비 합 35만원)
(3) 중증 심부전의 경우에도 치료 수준에 따라 사망률의 60% 감소가 가능함 (중증 심부전 환자의 퇴원후 2개월 재입원/사망률 18.1% 대 7.4%)
(4) 심근증 질환은 희귀심장질환군에 포함되어 엄격한 기준을 만족해야 등록이 가능하여 오용의 가능성이 많지 않은 반면, 상급의료기관의 전문적 관리로 고가 시술/약제/검사의 절약으로 의료비 절감과 전문가의 진료 유지로 환자 치료 성적 향상 가능
(5) 전문 질환군으로 지정되어야 심부전 전문가에 의한 지속적인 외래 진료가 가능해짐 (상급종합병원에서 일반질환군 진료가 점점 제한되는 추세임) (보도자료 출처 : 심부전학회)
