지난해 6월 낙상으로 척추뼈 두 곳이 부러진 간호사 A씨(35)는 두 차례 수술 끝에 올해 3월 주치의로부터 “척추 기형각 24도, 후유장해 지급률 30%” 진단을 받았다. 교보생명·한화생명 등 3개 보험사는 이 진단을 인정해 보험금을 지급했다. 그러나 KB손해보험과 현대해상이 내민 서류는 달랐다. 의사가 아닌 자사 소속 간호사가 X-ray 영상을 보고 측정했다는 각도가 적혀 있었다.
KB손해보험 측 간호사는 척추 기형각을 15도 미만으로 측정해 보험금 지급률을 5%로 책정했다. 주치의 진단의 6분의 1 수준이다. 문제는 측정 부위였다. A씨의 골절 부위는 흉추 12번과 요추 1번이지만, KB손해보험 간호사가 각도를 측정한 부위는 흉추 10-11번이었다. 골절되지 않은 부위를 측정해 장해율을 산정한 것이다. A씨가 서류를 들고 방문한 타 병원 두 곳의 의료진은 "엉뚱한 부위를 측정했다"고 확인했다.
의료계 “의사 고유 영역 침범”… 의료법 위반 소지
A씨가 오측정 사실을 지적하자 KB손해보험은 태도를 바꿔 “지급률 20% 삭감 후 지급”을 제시한 뒤, 외주 손해사정사를 통해 의료자문 동의서를 요구했다. A씨는 "측정 오류를 인정하느냐"는 질문에 회사 측이 “확인이 필요하다”는 답변만 반복했다고 주장했다.
현대해상 역시 자사 의료팀 소속 간호사가 X-ray 영상을 판독해 기형각을 12.7도로 측정했다. A씨가 측정 근거 자료를 요청하자 현대해상은 “외부 유출 금지”라며 구두 설명만 제시했고, 이후 민원 제기 뒤에야 X-ray 영상이 빠진 서술형 보고서를 보냈다.
의료법 제27조는 의료인이 아닌 자의 의료행위를 금지하고 있다. 의료법 제2조는 간호사 업무를 '진료 보조'로 규정한다. 의료계에서는 X-ray 영상을 판독해 각도를 측정하고 장해 정도에 대한 소견을 내는 행위는 의사의 고유 영역이라는 해석이 일반적이다. A씨는 변호사와 복수의 의료기관 관계자 자문을 거쳐 무면허 의료행위에 해당한다는 의견을 받았다고 밝혔다.
유사 사례는 이번이 처음이 아니다. 보험금 분쟁 전문가들에 따르면 병리과에서 지방육종(악성)으로 확진된 건을 보험사 소속 간호사가 “경계성종양”으로 재분류한 사례, 수년간 복수 의사가 뼈 기원 악성암으로 진단한 건을 내부 간호사 의견만으로 연조직 종양으로 뒤집어 고액암 보험금을 거절한 사례 등이 확인된다.
자문 거치면 10명 중 7명 삭감·부지급
국회 정무위원회 허영 의원이 금융감독원에서 제출받은 자료에 따르면, 2020년부터 2025년 상반기까지 생명·손해보험사에서 시행된 의료자문은 총 35만 건을 넘어섰다. 생명보험사 기준 의료자문 후 전액 지급 비율은 2020년 38.2%에서 2025년 상반기 27.2%로 감소했고, 전액 부지급 비율은 같은 기간 19.9%에서 30.7%로 증가했다.
민병진 한국손해사정사회 전 부회장은 최근 토론회에서 “독립손해사정사가 주치의 의견과 판례를 제출해도 보험사가 의료자문을 일방 진행해 지급 거절·삭감 수단으로 활용하는 경우가 많다”며 “자문의사 선정부터 질문 내용, 결과 해석까지 보험사 주도로 이뤄지는 구조가 편향을 낳는다”고 비판했다.
이와 관련해 KB손보와 현대해상 측에 질의했지만, 두 회사는 아무런 답변도 하지 않았다.
