□ 이번 계획은 건강보험으로 제공되는 진료·수술 등 의료서비스 전반에 대해 안전성·효과성·효율성·환자중심성 측면에서 적정성을 종합적으로 평가하는 데 목적이 있다.

□ 적정성 평가는 2001년 항생제 처방률 평가 등을 시작으로 급성기 질환, 만성질환, 암 질환, 정신건강, 장기요양 등으로 평가영역을 고르게 확대*해 왔으며, 이를 통해 의료 질 향상을 유도해 왔다.

* (’01) 5항목 → (’10) 16항목 → (’15) 30항목 → (’20) 35항목 → (’26) 36항목

□ 심사평가원은 예측 가능하고 체계적인 평가 운영을 위해 매년 평가계획을 수립해 공개하고 있다.

○ 올해는 ‘성과중심의 실용적 평가체계 강화’를 목표로 주요 전략과제*를 설정하고, 총 36항목에 대한 요양급여 적정성 평가 세부 실행방안을 마련해 추진한다.

* ① 성과중심 평가를 위한 환경 조성

② 평가 혁신을 위한 AI·디지털 인프라 구축

③ 국민이 체감하는 실용적 평가수행 강화

□ 먼저, 개별 질환 중심의 평가에서 성과 중심의 종합적인 평가로 전환 기반을 마련하고, 성과 보상제도를 정비해 보다 합리적인 평가환경을 조성한다.

○ 의료기관 진료유형과 종별기능을 고려한 평가·성과모형 개발 연구 결과를 바탕으로, 각 유형별 특성에 맞는 종합평가와 성과에 따른 보상체계 정비를 검토할 예정이다.

○ 약제급여 가감지급사업은 지급주기를 기존 반기에서 연간으로 조정해 적정성 평가 주기와 일치하도록 개선했다. 또한 급성상기도감염에 국한됐던 가감지급 및 의료질평가지원금 보상범위를 급성하기도감염까지 확대해 평가결과와 보상 간 연계를 강화한다.

○ 또한, 현장점검 전담조직 신설('25년) 2년 차를 맞아 대상기관 선정 기준 확대, 전산 시스템 개선 등을 통해 업무의 완성도를 높이고, 평가결과 신뢰도 제고를 위한 현장점검 기관 수를 확대해 적정성 평가 사후관리를 강화한다.

□ 아울러, 제2차 국민건강보험 종합계획에 발맞춰 의료평가 통합관리 기반을 마련하고, AI와 디지털 기술을 접목해 평가 업무의 효율성을 극대화할 계획이다.

○ 의료기관 대상 평가·인증·지정 정보를 통합 관리하는 ‘의료평가통합정보시스템’ 구축을 추진하기 위한 로드맵에 따라, 병원평가통합포털을 통해 타 기관 평가정보 직접 공개 항목*을 7개로 확대한다.

* (기존) ①지역거점공공병원운영평가, ②연구중심병원지정평가, ③응급의료기관평가,

④호스피스전문기관지정평가

(’26년 추가) ⑤국가건강검진기관평가, ⑥의료기관인증평가, ⑦수련환경평가

○ 이와 함께 청구명세서와 보건의료자원 신고 내역 등을 기반으로 평가지표 자동 산출 프로그램을 개발해 평가 데이터 구축과 지표 산출을 빠르고 정확하게 수행할 수 있는 기반을 조성한다.

□ 한편, 국민이 실질적으로 질 향상을 체감할 수 있도록 중증·필수의료와 환자 안전 중심의 평가를 강화할 예정이다.

○ 급성기뇌졸중은 「필수특화 기능 강화 지원사업」방향에 맞춰, 단순 치료여부를 넘어 최종치료 능력까지 종합적으로 반영한 결과 공개 방식을 도입해 필수의료 안전망을 공고히 하는 평가를 수행한다.

○ 환자안전 관리의 실효성을 높이기 위해 영상검사와 혈액투석은 평가지표 개선을 검토한다.

○ 환자경험평가는 평가대상 기관을 기존 종합병원급에서 병원급 이상으로 확대해 환자 중심 의료문화를 확산하고, 환자의 피드백이 의료서비스 개선으로 즉각 반영될 수 있도록 제도적 보완을 검토할 예정이다.

□ 마지막으로, 국민과의 소통을 활성화하여 국민이 직접 참여하는 적정성 평가로 발전시켜 나갈 계획이다.

○ 국민평가자문회의와 대국민 만족도 조사를 통해 국민의 목소리를 적극적으로 반영하고, 심사평가원 누리집과 병원평가통합포털을 통해 17개 항목* 평가 결과를 공개함으로써 국민의 의료 선택권 강화를 도모할 예정이다.

* ①고혈압·당뇨병, ②천식, ③만성폐쇄성폐질환, ④결핵, ⑤류마티스관절염

⑥∼⑧약제급여(3), ⑨관상동맥우회술, １０급성기뇌졸중 １１병원표준화사망비, １２위험도표준화재입원비, １３마취, １４중환자실, １５신생아중환자실, １６환자경험, １７요양병원 입원급여

□ 정영애 평가운영실장은 “치료성과 중심의 실효성 있는 평가체계로 개편하고, 디지털 혁신을 활용해 평가 효율을 극대화함으로써 국민이 고품질의 의료서비스를 체감할 수 있도록 최선을 다하겠다”고 전했다.

※ 평가항목별 추진계획은 건강보험심사평가원 누리집(www.hira.or.kr) 또는 병원평가통합포털(https://khqa.kr) 공지사항을 통해 확인할 수 있으며 적정성 평가 관련 세부 계획은 의료평가조정위원회 심의를 거쳐 별도로 공지할 예정이다.