Ⅰ. 개요

 

□ 금융감독원은 「보험사기 신고센터」에 입수된 제보를 토대로 기획조사를 실시하여 병원 의료진(5명)과 환자(136명)가 ‘21.5월부터 허위 진료기록으로 실손보험금 60억원을 편취한 혐의를 적발하고, 경찰에 수사의뢰 하였음(‘24.1월)

 

 ○ 조사과정에서 병원이 요양급여(진료비 중 건보공단부담금) 12억원을 편취한 혐의도 발견되어 건강보험공단과 공조하였으며,

 

 ○ 남양주북부경찰서는 보험사기에 가담한 의사, 병원 상담실장, 환자 등 141명을 검거하였음(’24.10월)

 

※ 금융감독원과 경찰청, 국민건강보험공단은 올해 초 보험사기 척결을 위한 MOU를 체결(’24.1.11.)하고, 정례적으로 「공동조사실무협의회」를 운영해 왔으며, 금번 사건은 이러한 유관기관간 공조를 통해 공‧민영 보험금을 둘 다 편취한 보험사기 혐의를 적발한 사례임

 

Ⅱ. 사건 주요내용

 

1.  (병원장‧상담실장) 보험사기 구조를 설계하여 환자에게 제안

 

□ 병원장과 상담실장은 환자들에게 입원을 권유하면서, 가입된 보험상품의 보장한도에 맞추어 통증치료 등의 진료기록을 발급해주고 실제로는 미용시술 등을 제공할 수 있다고 현혹하였음

 

 ○ 환자가 이를 수락하면 월 단위로 약 500~600만원의 보험금을 청구할 수 있도록 허위 치료계획을 설계하고, 실제로는 환자의 사용 목적에 따라 미용시술, 보관*, 타인양도** 등으로 구분‧관리하였음

 

      * 허위 진료기록으로 일단 적립금을 확보한 후 추후 미용시술 등을 받을 때마다 차감

    ** 본인 명의로 보험 처리한 미용시술 이용 서비스를 가족 등 타인이 사용하도록 양도

  

 ○ 또한, 입원치료 보장한도(예: 5,000만원)를 전부 소진하여 면책기간*이 되면 통원치료**를 받은 것처럼 1일 보험금 한도(20~30만원)에 맞추어 허위 진료기록을 발급하는 계획도 설계하였음

 

    * 상품에 따라 보장기간(365일) 만료 또는 보장한도(예: 5,000만원) 소진 후 일정기간(90일/180일) 입원치료비가 보장되지 않는 기간이 있음(면책기간이 종료되면 다시 보장)

 

   ** 병원은 원거리 거주자가 실제 통원치료를 받은 것처럼 보이기 위해 환자들에게 병원 건물의 일부를 오피스텔처럼 임대하기도 하였음

2.  (병원직원) 피부미용 시술 등 제공

 

□ 피부관리사, 간호사 등 병원 직원들은 피부미용 시술(미백, 주름개선 등) 등의 서비스를 제공하였는데, 허위 진료기록과 실제 사용 용도를 헷갈리지 않도록 별도로 표기하고 매뉴얼로 공유하였음

 

 ○ 예를 들면, 일자별 허위 진료계획 하단의 괄호 안에 표기된 “☆쌤”은 특정 피부관리사를 지칭하는 것이며, “보관”은 적립 후 추후 사용한다는 의미이며, “△△님”은 해당 금액을 양도받을 타인을 지칭

 

 ○ 또한, 고액의 진료비를 수납하는 장기 입원 환자를 늘리기 위해 병원 개설시 허가된 병상수*(70여개)를 초과하여 운영하기도 하였으며, 병실현황표에 환자 유형별**로 색깔을 달리하여 구분 관리하였음

 

   * 보건복지부는 병원 개설 허가시 의사 수에 따라 병상 개수 제한(의사 1명당 35개 병상)

 

   ** ①비인가 병상 입원, ②입원 중이나 통원치료로 처리 등

 

3.  (고용 의사) 허위 진료기록을 발급하여 공‧민영 보험금 둘 다 편취

 

□ 병원에 고용된 의사는 상담실장이 설계한 일정표에 맞춰 미용시술 등을 받은 환자에게 허위 진료기록을 작성‧발급해주어* 환자들이 보험회사로부터 보험금(60억원)을 편취하고 병원비로 충당하도록 하였음* 상담실장이나 병원직원이 의사의 ID로 진료기록을 작성하기도 하였음

 

 ○ 또한, 입원비, 식사비 등 급여 항목(공단부담금 12억원)을 건강보험공단에 직접 청구하여 부정 수급하는 수법으로 공‧민영 보험금 총 72억원을 편취하도록 하였음

 

4. (환자) 허위 진료기록으로 보험금 청구‧수령

 

□ 환자 136명은 병원의 권유에 현혹되어 미용시술 등을 받았음에도, 통증치료, 약제 등의 허위 진료기록을 보험회사에 제출하는 수법 등으로 보험금 총 60억원(1인당 평균 4,400만원)을 편취하였으며,

 

 ○ 이 중 10여명은 편취금액이 1억원을 넘는 것(1억원~1.9억원)으로 드러났음

 

Ⅲ. 시사점 및 당부말씀

 

□ 보험사기를 주도한 병원 뿐만 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조‧가담한 환자들도 형사처벌*을 받은 사례가 다수 있으므로 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의하여야 함

 

    * 「보험사기방지 특별법」 상 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금

 

□ 보험사기는 보험제도의 근간을 훼손하고, 선량한 다수 국민의 보험료(건보료 포함) 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄이므로 금융감독원, 경찰청, 건강보험공단은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것임(보도자료 출처 : 공단)