강직성 척추염 치료 최신 지견, T2T(Treat to Target) 전략을 중심으로
1. Background
강직성 척추염 질환이 환자에게 미치는 부담
- 강직성 척추염은 만 45세 미만의 남성, 특히 만 20세-29세의 남성에서 가장 흔하게 나타나며 , 전세계적 유병률은 0.5%이내로 추정된다. , 강직성 척추염은 천장 관절염에서 시작하여 신생골 형성으로 인한 비가역적인 진행성 척추 강직을 특징으로 한다. 강직성 척추염 환자는 척추 통증 및 강직 외에도 말초 관절염(peripheral arthritis), 골부착부위 염증(enthesitis), 관절 외 증상(extra-articular manifestations) 및 동반 질병(comorbidities) 을 함께 겪을 수 있다. 또한 강직성 척추염 환자가 겪게 되는 일상 증상으로는 통증, 조조 강직, 피로가 있으며, 통증 및 강직으로 인한 신체 장애, 운동성 저하로 업무 생산성뿐 아니라 삶의 질 저하를 경험하게 된다.
- 직간접적 부과되는 의료비용도 사회경제적으로 상당히 부담스러운 수준이다. , 이러한 강직성 척추염 환자의 최대 40%는 TNF 억제제로 치료제에 반응하지 않거나 내성이 생길 수 있으며 , 시간이 경과함에 따라 효과가 떨어지는 경우도 있어 강직성 척추염 치료에 대한 의료수요가 충족되지 않고 있다.
강직성 척추염의 치료 목표 및 코센틱스의 역할
- 강직성 척추염의 치료 목표: 강직성 척추염 치료의 목표는 3가지다. 첫째, 증상과 염증을 관리하는 것, 둘째, 비가역적인 척추의 구조적 손상 진행을 막는 것이며, 셋째, 환자의 신체 기능과 사회 참여를 보존하는 것이다.
- 인터루킨 17A(IL-17A) 역할: 인터루킨-17A는 강직성 척추염의 염증 반응에 주요하게 관여하는 단백질로, Th17 세포에서 생성되는 만성 염증 유발 사이토카인(cytokine)이다. 건선, 건선성 관절염, 강직성 척추염 등의 질환에 관여하는 것으로 알려져 있다. 뼈의 형성과 항상성 유지를 방해하여 강직성 척추염 환자의 염증 반응과 뼈 재구성에 영향을 미친다.
- 강직성 척추염 key 사이토카인 IL-17A를 억제하는 코센틱스: 코센틱스는 강직성 척추염의 주요 사이토카인(key cytokine)인 IL-17A를 직접적으로 억제하며, 척추의 구조적 손상 억제 효과를 보였다. , 코센틱스는 강직성 척추염 질환의 진행 과정에서 염증(inflammation) 뿐 아니라 지방 병변(fatty lesion)의 형성을 막으며 이는 신생골 형성(syndesmophyte) 억제로 이어질 수 있다. , 이러한 기전을 토대로 실제 임상에서도 코센틱스 투여 시 4년간 80%의 환자에게서 X-ray 상 척추의 구조적 손상이 발생하지 않았다. , 코센틱스는 척추 손상의 고위험군 환자(신생골이 형성되어 있는 환자)에서도 척추의 구조적 손상 진행 억제 효과를 X-ray 상으로 확인했다. 기저에 신생골이 형성되어 있었던 환자의 약 70%(n=73/104)에서 코센틱스 투여 2년째 추가적인 신생골 형성이 발생하지 않았다.
2. 강직성 척추염의 T2T(Treat to Target) 전략
강직성 척추염의 T2T 전략
- 강직성 척추염은 염증반응에 의한 손상(inflammatory damage) – 구조적 손상(structural damage) – 만성 염증 상태(state of chronic inflammation) – 강직 순으로 진행된다. 강직성 척추염은 염증 및 강직을 억제할 수 있도록 치료 목표(treat to target)를 두고 치료하게 된다. 각 단계들을 목표(target)로 두고 치료하면 강직성 척추염을 효과적으로 치료할 수 있다.
- 강직성 척추염 질병 활성도(disease activity)와 아웃컴(outcome) 상관관계 , 강직성 척추염의 최신 근거(evidence)는 질병 활성도 억제를 목표(target)으로 두는 것을 지지하고 있다. 강직성 척추염에서 질병 활성도는 척추의 구조적 손상과 신체 기능 간 직접적인 상관관계가 있다. 강직성 척추염 질병 활성도가 없는 관해 상태인(inactive) 환자는 비교적 건강 관련 삶의 질이 높은 경향이 있다.
- 가장 중요한 점은 질병 활성도는 방사선학적(x-ray)로 확인되는 척추의 구조적 손상과 관련이 있다는 것이다.
- 질병 활성도와 방사선학적 손상 간 종단적 인과 관계 : 강직성 척추염 환자의 임상 활성도 및 염증 활성도(clinical and inflammatory activity)는 방사선학적 진행(radiographic progression)과 비례관계가 있는 것으로 나타났다. mSASSS 기저선 10.8 (연구 모집단의 평균 값)에서 시작해 질병 활성도가 "비활동적"(ASDAS 1.0으로 표시)인 환자는 12 년 후 mSASSS 15.8 (5 단위 진행)에 도달한 반면 "매우 활동적"(4.0의 ASDAS로 표시)인 환자는 29.8(19 단위 진행)의 mSASSS에 도달했다.
- 방사선학적 척추 진행과 질병 활성도 증가 간 관계 , : 질병 진행 2년 후 신생골 형성(syndesmophyte formation)이 된 환자의 비율이 질병 활성도가 높을수록 높아졌다. 따라서, 강직성 척추염 증상 활성도 평가지수(ASDAS, Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score)와 신생골 형성(syndesmophyte formation)간의 종단적 인과 관계가 증명됐으며, 또 다른 진단 지표인 BASDAI(Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activty Index)와 신생골 형성 간의 관계는 낮은 것으로 나타났다.
- 척추관절염(SpA)에서의 Treat to Target 알고리즘: 강직성 척추염과 건선성 관절염 등 척추관절염의 치료 목표를 정의하고 목표 달성을 위한 T2T(Treat to Target) 전략이 개발되고 있다. 앞서 살펴본 질병 활성도와 척추의 구조적 손상 진행간의 관련성에 따라 주요 치료 목표는 질병 활성도가 없는 관해(remission)로 정의되었으며, 대체 목표는 낮은 질병 활성도이다. 환자의 상태에 따라 정기적으로 후속 검사를 실시하면서 목표한 목적 달성을 위해 질병 활성도를 살펴야 한다.
코센틱스 300 mg과 T2T 전략
- 코센틱스는 지난 8월 4일 활동성 강직성 척추염 환자에서 임상 반응에 따라 1회 300mg 용량으로 증량해 치료할 수 있게 허가사항이 확대됐다. 식약처 허가 확대로 코센틱스는 기존 치료에 대한 반응이 적절하지 않은 활동성 강직성 척추염 치료를 위해 1회 150 mg으로 제 0, 1, 2, 3, 4주 피하투여 및 그 이후에는 매 달 (4주마다) 피하투여하는 기존 치료에 더해 임상 반응에 따라 용량을 1회 300 mg로 증량할 수 있는 옵션이 추가됐다.
- 코센틱스 300mg 용량 증량 허가 기반이 된 MEASURE 3 연구 에 따르면, 코센틱스 300mg을 치료하였을 때, 주요 치료 목표인 관해와 대체 목표인 낮은 질병 활성도 유지를 모두 달성할 수 있었다.
· 코센틱스 300mg의 ASDAS-CRP 비활성율은 29.4%였다.