□ 주요 보도내용

 ○ 심평원에서 외음부 양성 종양 제거한 청구 건과 관련하여 수술 전․후 사진을 요청하였고, 여성환자들의 동의 없는 사진에 대한 심평원의 자료 요구는 과도한 것으로 필수진료 위축으로 이어질 수 있음

 

□ 사실에 대한 설명

 

 ○ 심평원은 관련 법령에 따라 요양급여비용 심사 업무를 수행하고 있으며, 요양급여비용 심사의 정확하고 공정한 수행을 위해 자료 제출을 받고 있음

   ※ 관련 근거

○「국민건강보험법」제47조(요양급여비용의 청구와 지급 등)

 ① 요양기관은 공단에 요양급여비용의 지급을 청구할 수 있다. 이 경우 제2항에 따른 요양급여비용에 대한 심사청구는 공단에 대한 요양급여비용의 청구로 본다.

 ② 제1항에 따라 요양급여비용을 청구하려는 요양기관은 심사평가원에 요양급여비용의 심사청구를 하여야 하며, 심사청구를 받은 심사평가원은 이를 심사한 후 지체 없이 그 내용을 공단과 요양 기관에 알려야 한다.

○ 「국민건강보험법」제96조(자료의 제공)

 ② 심사평가원은 국가, 지방자치단체, 요양기관, 「보험업법」에 따른 보험회사 및 보험료율 산출 기관, 「공공기관의 운영에 관한 법률」에 따른 공공기관, 그 밖의 공공단체 등에 대하여 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 주민등록ㆍ출입국관리ㆍ진료기록ㆍ의약품공급 등의 자료로서 대통령령으로 정하는 자료를 제공하도록 요청할 수 있다.

○ 「요양급여비용 심사·지급업무 처리기준」제5조(심사관련 자료제출 등)

 ① 심사평가원은 법 제96조제2항에 따라 진료기록부, 수진자에게 발행된 진료비계산서 사본 등 요양급여비용 심사에 필요한 자료(이하 "심사자료"라 한다)의 제출을 요청할 수 있다.

 

○ A의원의 2023년 11월 청구내역 중 외음부의 양성 신생물 등 상병에 자-406-2(가) 외음부종양적출술과 동시에 자-14(가) 피부양성종양적출술이 청구되었고, 두 가지 수술을 동시에 청구하는 사례는 드물게 발생함

    ※ 참고로, 피부양성종양적출술 청구 시 병변의 위치 및 크기 등 확인을 위해 관련 진료기록지를 요청하여 심사하고 있음

  -  이에, 초진기록지 ․ 경과기록지 ․ 수술기록지 등의 심사 참고자료를 A의원에 요청하였으며, 요양기관에서 제출한 외래경과기록지(조직검사결과 확인내용 포함), 시술기록지를 참고하여 심사한 결과, 외음부 종양이 아닌 농양으로 확인되어 ‘자-406-2(가) 외음부종양적출술 및 자-14(가) 피부양성종양적출술’이 아닌 자-405 바도린선농양절개술로 인정되었음      

 

 ○ 이후, A의원의 동일한 청구 유형에 대하여 심사가 이루어졌으며,  2024년 7월 청구 내역 중 위 내용과 동일한 유형의 상병 및 수술료가 청구됨에 따라,

 

  -  요양기관에서 해당 수술료에 대해 충분히 입증할 수 있는 경과기록지, 마취기록지, 수술기록지, 수술 전․후 사진, 조직병리검사 결과지 등  이 중에서 제출 가능한 자료를 요청한 것으로, 요양기관에서는 반드시 수술 전․후 사진이 아니더라도 입증 가능한 범위의 자료를 제출하도록 요청한 것임

 

  ○ 아울러, 심평원은 개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집․이용) 등 관련 규정을 준수하여 심사참고 자료 요청 시 주민등록번호는 생년월일과 성별구분자리만 기재하여 제출토록 협조를 구하고 있고, 수집된 목적 내에서만 민감정보 등을 이용 이후 파기 등의 후속 조치를 철저히 시행하고 있음

□ 조치 및 향후계획

 

 ○ 심사평가원은 7.24. 유선통화를 통해 A의원 원장이 충분히 이해할 수 있도록 위와 같은 자료 요청의 취지와 입증 가능한 자료의 범위에 대하여 충분히 설명하였음

 

 ○ 향후 심사와 관련한 문의 시 올바른 청구방법 등 안내와 함께 신속한 답변이 이루어질 수 있도록 지속적으로 노력하겠음(보도설명자료 출처 : 심평원)